Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Плюсы внутриартериальной химиотерапии:
• достигается уменьшение объема опухоли
• снижение болевого синдрома
• прекращения или уменьшения кровотечения из наружных половых путей
• возможность перевода нерезектабельной стадии в резектабельную, с выполнением радикального хирургического лечения.
Данный метод лечения хорошо себя зарекомендовал и имеет хорошие прогнозы выживаемости и улучшение качества жизни пациентов.
Клинический пример:
Пациентка Г., 54 года. У гинеколога наблюдалась с 2008 года (патологии со слов больной не выявлено). С июля 2015 г. на фоне 3 лет менопаузы появились обильные выделения из половых путей серозного характера с неприятным запахом. Пациентка обратилась к гинекологу по месту жительства, заподозрен рак шейки матки, выполнена биопсия. Гистологическое исследование — инфильтративный плоскоклеточный неороговевающий рак. Для дообследования и лечения обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена.
По данным МРТ малого таза (Рис. 1): шейка матки баллонообразно расширена, в ней определяется неоднородной структуры образование р-ми 48×34×38 мм, распространяющееся на задний свод и верхние отделы стенки влагалища, преимущественно в правых отделах, на небольшом протяжении — на передний свод, строма шейки и цервикальный канал практически не дифференцируются. Наружные контуры шейки четкие, но на небольшом протяжении отсутствует жировая прослойка между ней и прямой кишкой (нельзя исключить прорастание опухоли). Увеличенных лимфоузлов в зоне исследования не выявлено. Признаков инфильтрации параметрия на момент исследования не выявлено. В остальном — без патологии.
В декабре 2015 г. проведен консилиум. С учетом распространенности опухолевого процесса и невозможности операции выработан план условно комбинированного лечения с проведением на первом этапе химиотерапии с использованием комбинированного суперселективного внутриартериального введения препаратов и внутривенное введение таксанов.
После соответствующей предоперационной подготовки согласно клиническим рекомендациям Европейского общества онкологов. Внутриартериально поочередно в левую и правую маточные артерии вводили цисплатин. После премедикации вводили внутривенно паклитаксел.
Интервал между курсами внутриартериальной химиотерапии 21 день.
Лечение перенесла удовлетворительно.
Спустя 3 недели по данным МРТ органов малого таза после реализации регионарного лечения (Рис.2): Шейка матки с ровными и четкими контурами, размерами 31×28×18 мм (ранее 48×34×38 мм), структура миометрия однородная. В остальном — без патологии. Заключение: выраженная положительная динамика в сравнении с описательными данными — полная резорбция опухоли.
Опухолевый ответ оценивался по критериям RECIST 1.1. Отмечена полная регрессия опухоли.
Через 21 день после проведения регионарной XT пациентка поступила в отделение онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена, где выполнено хирургическое лечение.
При контрольном наблюдении через 1 год после проведенного комбинированного лечения по описанной выше методике — рецидива опухоли не наблюдается.

• слизистыми выделениями,
• диареей,
• ректальными кровотечениями,
• тенезмами,
• болевым синдромом,
• постгеморрагической анемией, требующей регулярного переливания крови.

После местного обезболивания современными анестетиками под рентгенологическим контролем проводится пункция артерии, катетер заводится до «кровящей» артерии с последующей ее эмболизацией.

• Лечение за один день
• Операция безболезненная, проводится без наркоза, под местной анестезией
• Доступ к опухоли через 3 мм разрез кожи
• Стабильный уровень гемоглобина
• Улучшение качества жизни

Эмболизация прямокишечных артерий у больных с постлучевым геморрагическим ректитом эффективна в лечение кровотечений.
В период наблюдения от 3х до 38 месяцев (медиана 26 месяцев) после эмболизации рецидивов кровотечений ни у одного из пациентов не выявлено.

По определению ВОЗ по гистологическому типированию опухолей, базальноклеточный рак кожи – это местно деструктирующая, медленно распространяющаяся, редко метастазирующая опухоль. Она относится к числу наиболее распространённых опухолей человека, составляя до 75% всех эпителиальных немеланомных новообразований кожи. Ежегодно диагностируется около 3,5 млн новых случаев. Среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи базальноклеточный рак лидирует, его доля колеблется от 75 до 97 %.
Более 90% базальноклеточного рака кожи диагностируют у пациентов старше 60 лет. 1,5:1 мужчины – женщины.
Гистопатология:
• нодулярная форма
• язвенная форма
• поверхностная форма
• плоская (склеродермоподобная)
• инфильтративная
• фиброэпителиома Pinkus
• метатипический тип
• пигментная форма
Диагностика
• «золотой стандарт» — цитологическое исследование соскоба или гистологическое исследование биопсийного материала (чувствительность 99%)
• дерматоскопия
Методы лечения
Хирургические
• Хирургическая эксцизия
• Операция по Мохсу
• Электрокоагуляция/кюретаж
• Криодеструкция
• Лазеротерапия
НЕхирургические
• Лучевая терапия
• Химиотерапия
• Интерферонотерапия
• Ингибиторы Hedgehog сигналинга
• Лазериндуцированная термотерапия
• Фотодинамическая терапияВнутриартериальная химиотерапия является методом лечения при нерезектабельных базальноклеточных опухолях головы и шеи. Лечение проводится в условиях стационара, за один день. Операция безболезненная, проводится без наркоза, под местной анестезией. Доступ к опухоли проводится через 3 мм разрез кожи, что позволяет доставить к очагу поражения химиопрепарат наибольшей концентрации в сравнении с системной химиотерапией. Данная методика позволяет снизить концентрацию химиопрепарата в общем кровотоке, что приводит к меньшему количеству побочных эффектов после внутриартериальной химиотерапии в сравнении с системной химиотерапией. Что особенно важно, данный метод значительно улучшает качество жизни пациента. Клинический пример

Чрескожно-чреспеченочная холангиостомия (дренирование желчных протоков при желтухах) под ультразвуковым и рентген-контролем.

— это оперативное вмешательство, заключающееся в создании искусственного прохода на почке, через который происходит восстановление оттока мочи искусственным путём.
Хирургическим путём происходит установка дренажа (трубки) через кожу, мышечную ткань, ткани почки. Один конец специальной трубки остаётся снаружи, к нему подсоединяется стерильная ёмкость для сбора мочи. Второй конец катетера помещается в полость почки или в лоханку. Помимо отведения мочи, нефростома может служить для удаления гнойного содержимого или сгустков крови, образовавшихся в почках по различным патологическим причинам.
На длительное, часто не определённое время, установка катетера происходит при наличии онкологических заболеваний, либо состояний, требующих продолжительного лечения. В таком случае, мочевыводящую трубку могут заменить. Все манипуляции с нефростомой проходят строго в условиях стационара.

— это метод исследования сосудов, который проводится с целью выяснения их состояния и функционирования. Церебральная ангиография выполняется с помощью рентгенографии, во время которой используется специальное вещество. Исследование проводится когда есть подозрения на сосудистые мозговые патологии или необходима их диагностика, выполняется ангиография сосудов головного мозга. Данная процедура выполняется, если необходимо выявить источник кровоизлияния, если имеется подозрение на опухоли головного мозга, на наличие сужений, тромбов или аневризмы сосудов, которые приводят к нарушению мозгового кровообращения. С помощью ангиографии можно выявить излишнюю извитость сосудов или аномалии в их строении.

Кава-фильтр представляет собой конструкцию из металлической проволоки, которая имплантируется в просвет нижней полой вены для предотвращения попадания тромбов и эмболов в сердце и легочную артерию. По сути, это устройство выполняет функцию сита, которое пропускает кровь и задерживает находящиеся в ней частицы с размерами более 2-4 мм.
Именно кава-фильтры являются одним из самых эффективных средств для профилактики тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА), которые после инсультов и инфарктов занимают третье место среди причин внезапной смерти.
Впервые эта конструкция была имплантирована примерно 40 лет назад. В настоящее время установка кава-фильтра перешла в разряд малотравматичных эндоваскулярных операций.

Конструкция, состоящая из катетера и соединенного с ним порта. Внутри порта размещается камера из титана, которая сверху герметично закрыта плотной мембраной из силикона. При установке катетер чаще всего помещают в одну из вен в зоне ключицы, а порт имплантируют под кожу, что делает его абсолютно незаметным. Лекарства вводят пациенту иглой Губера через кожу и мембрану сразу в камеру порта, после чего по катетеру они попадают в кровеносную систему.

из: 1. Инфузионный резервуар представляет собой корпус, который может быть выполнен из титана, керамики, полиоксиметилена, с силиконовой мембраной. Силиконовая мембрана обладает высокой устойчивостью к давлению (325 psi / 22.5 bar) и удерживает неподвижно на месте иглу, проколовшую мембрану. С помощью иглы Губера можно произвести многократные пункции (до 3500 раз).
2. Катетера, который может быть выполнен из силикона и полиуретана. Который устанавливается в просвет сосуда.

Устанавливается порт в следующих венах:
— V. Сephalica (Латеральная подкожная вена);
— V. Subclavia (Подключичной);
— V. jugularis interna (Внутренней яремной)

— Инфузионная терапия у пациентов с затрудненным венозным доступом. Длительные курсы химиотерапии. Порт-система может использоваться до 5 лет или 3500 пункций.
— Введение растворов лекарственных препаратов в течение длительного времени (24-62 часов).
— Частые заборы крови. Инфузионные порты позволяют сделать процедуру более быстрой и безболезненной.
— Парентеральное питание.
— Частое введение крови и кровезаменителей.
Нужно отметить, что инфузионная порт-система для сосудистого доступа, является безопасной для магнитно-резонансных исследований при определенных условиях.
Перед установкой порта, пациент подписывает информационное добровольное согласие вид медицинского вмешательства. Пациенту объясняется для чего имплантируется порт-система, как с ним жить и пользоваться портом.
Буклет «Карточка пациента» предназначена для пациентов, членов их семей и персонала больницы. Карточка заполняется врачом, который имплантировал порт, и выдается пациенту. Пациент должен всегда иметь при себе эту карточку, чтобы в случае возникновения осложнений вся необходимая информация была доступна без промедления.

Не допускается имплантация инфузионных систем при наличии следующих абсолютных противопоказаний:
— инфекции или сепсиса,
— аллергии на любой из материалов, из которых состоит порт или катетер,
— невозможности имплантации из-за индивидуальной анатомии пациента,
— ранее проведенная или запланированная лучевая терапия в зоне имплантации,
— венозный тромбоз вен верхних конечностей.

Как любая операция даже безопасная имплантация порт-катетера связанна с рисками развития осложнений.
— Кровотечения / Вторичные кровотечения/ Гематомы;
— Пневмо- или гемоторакс;
— Перегибы катетера, наклон камеры порт-системы, миграция порт-камеры;
— Неправильное положение катетера в вене;
— Инфекция ложа порт-системы/Сепсис (боли, отек, покраснение, гиперемия, гнойные выделения, лихорадка, озноб);
— тромбоз;
— отек руки или шеи;
— Образование сгустков катетера на кончике катетера (Окклюзия катетера – «Сгустки фибрина»);
— Pinch-off-синдром (разрыв катетера или утечка жидкостей в результате защемления катетера между первым ребром и ключицей)
— Прорыв порт-камеры с выходом ее наружу;

Вся суть ухода за имплантатом сводится в профилактике механических (тромбозов) и инфекционных (нагноение)осложнений.
Первые сутки после установки:
— ограничение физической нагрузки (тяжести до 1.5 кг, ремни от сумок, лямки от бюстгальтера);
— ограничение двигательной активности;
— на оперируемой стороне операции ночью не спать;
— повязку не мочить
— первая перевязка в отделение, последующие перевязки через день, снятие швов на 7-10 сутки;
— при необходимости пузырь со льдом на 15-20 мин с интервалом 20-30 минут по согласованию с врачом.
После снятия швов:
— разрешается мыться под душем;

Чтобы предотвратить образование тромбов и закупоривание катетера, после каждого использования заполняйте имплантированные порты стерильным гепаринизированным физраствором. Если система не используется, то гепариновый «замок» следует менять не реже одного раза в 4-6 недель.
Гепариновый «замок» — это введение в катетер раствора гепарина в разведении 1:10, и 1:100 физиологическим раствором 3 — 5 мл. Гепариновый «замок» делается после каждого введения в катетер лекарственного вещества, а также промывание катетера этим раствором гепарина 3 раза в сутки, если катетер функционирует (проводится капельное введение через него).

Игла Губера – это полая медицинская игла, основными отличиями которой от прочих игл являются особая заточка среза и форма длинного острия иглы, оно несколько изогнуто относительно стержня иглы так, что плоскость среза и просвет иглы практически параллельны друг другу.

Внешний вид раны сразу после операции