Дегенеративные заболевания позвоночника

Межпозвонковые диски, суставы и связки помогают позвоночнику сохранять подвижность и выдерживать нагрузку. Со временем их структура меняется: диски теряют часть воды и высоты, суставные поверхности изнашиваются, связки могут утолщаться. Эти изменения называют дегенеративными. Они нередко встречаются и у людей без боли, поэтому описание МРТ само по себе ещё не определяет диагноз и необходимость операции.

Лечение зависит от того, что вызывает симптомы: раздражение нервного корешка, сдавление спинного мозга, сужение позвоночного канала, нестабильность позвонков или боль в мелких суставах. Задача обследования — установить эту связь и выбрать вмешательство, которое решает конкретную проблему.

Грыжи межпозвонковых дисков

Диск состоит из плотного наружного кольца и более мягкой центральной части. При грыже часть его содержимого выходит через повреждённое кольцо. Если фрагмент раздражает или сдавливает нервный корешок, возникают боль, онемение и иногда мышечная слабость. Это состояние называют радикулопатией.

При поясничной грыже боль часто распространяется из поясницы или ягодицы в ногу. При шейной — из шеи в руку, иногда до отдельных пальцев. Место боли и слабости зависит от того, какой нерв пострадал. Боль только в спине или шее не всегда связана с найденной на снимках грыжей.

Во многих случаях симптомы постепенно уменьшаются при лечении без операции. Хирургическое удаление грыжи обсуждают, если сохраняется выраженная боль, ограничивающая жизнь, а проведённое лечение не помогает и МРТ подтверждает соответствующее сдавление нерва. При нарастающей слабости или признаках повреждения спинного мозга решение требуется быстрее.

Грыжа диска L5–S1 на МРТ. Слева — продольный, справа — поперечный срез. Дисковый фрагмент выступает в позвоночный канал и сдавливает нервный корешок.

Схематичное изображение операции по удалению грыжи межпозвоночного диска.

Стеноз позвоночного канала

Стеноз — это сужение пространства, в котором проходят спинной мозг и нервные корешки. К нему могут приводить выпячивание диска, увеличение суставов, костные разрастания и утолщение связок. Иногда позвоночный канал изначально узкий, и дополнительные изменения раньше вызывают симптомы.

Для поясничного стеноза характерны боль, тяжесть, онемение или слабость в ногах при стоянии и ходьбе. Человеку приходится останавливаться; сидя или при наклоне вперёд обычно становится легче. Это называют нейрогенной перемежающейся хромотой. Похожие жалобы бывают при заболеваниях сосудов ног, поэтому важен осмотр.

Без выраженного сужения

Выраженный стеноз

Аксиальные МРТ поясничного отдела у разных пациентов. Слева вокруг нервных корешков сохраняется светлое пространство ликвора. Справа позвоночный канал значительно сужен за счёт дегенеративных изменений.

В шейном отделе сужение канала может сдавливать спинной мозг. Появляются неловкость кистей, трудности с застёгиванием пуговиц и письмом, неустойчивость при ходьбе, слабость. Такие нарушения называют миелопатией. Они требуют оценки нейрохирурга даже при небольшой боли в шее.

Спондилолистез

Спондилолистез — смещение одного позвонка относительно соседнего. При дегенеративной форме это связано с изменениями диска и суставов. Смещение может оставаться стабильным либо сопровождаться избыточной подвижностью — нестабильностью. Это разные ситуации, и лечат их по-разному.

Возможны боль в пояснице при нагрузке, боль в ногах и ограничение ходьбы, если одновременно сужен канал. Небольшое смещение без симптомов не требует операции. Когда лечение необходимо, врач оценивает не только степень смещения, но и подвижность позвонков, сдавление нервов и характер жалоб.

Дегенеративный спондилолистез на боковой рентгенограмме: четвёртый поясничный позвонок смещён вперёд относительно пятого. Для оценки стабильности сегмента при необходимости выполняют дополнительные снимки.

Фасеточный синдром

Фасеточные суставы расположены в задней части позвоночника и направляют движения соседних позвонков. Их изменения могут вызывать локальную боль в пояснице или шее. Поясничная боль иногда распространяется в ягодицы и бедро, усиливается при разгибании и поворотах.

По одному характеру боли или снимку уверенно определить её суставное происхождение нельзя. При необходимости проводят диагностическую блокаду медиальных ветвей — небольших нервов, передающих болевые сигналы от суставов. Временное уменьшение привычной боли после введения местного анестетика помогает оценить их вклад. Протокол блокады и критерии ответа врач определяет заранее.

Как подтверждают диагноз

Обследование начинается с беседы и неврологического осмотра. Врач проверяет силу мышц, чувствительность, рефлексы, координацию и ходьбу, уточняет, какие движения усиливают симптомы и как далеко человек может пройти. Это помогает сопоставить жалобы с предполагаемым уровнем поражения.

МРТ показывает диски, нервные структуры и степень их сдавления. КТ лучше уточняет костные изменения. Рентгенография стоя, а по показаниям — снимки при сгибании и разгибании, позволяют оценить положение и подвижность позвонков. Дополнительные исследования назначают, если они могут изменить лечение; повторять МРТ при каждом эпизоде привычной боли обычно не требуется.

У пациентов с онкологическим заболеванием, лихорадкой, недавней травмой или необычным характером боли важно исключить другие причины — опухоль, инфекцию или перелом. Не любую боль в спине следует объяснять возрастными изменениями.

Лечение без операции

При отсутствии опасного сдавления нервных структур лечение обычно начинают с посильной активности, индивидуально подобранных упражнений и обезболивания. Продолжительный постельный режим замедляет возвращение к обычной жизни. Программу нагрузки меняют по мере уменьшения боли и восстановления силы.

Противовоспалительные и другие обезболивающие препараты подбирают с учётом заболеваний желудка, почек, сердца и принимаемых лекарств. Отдельным пациентам с выраженной корешковой болью может быть предложено прицельное введение препаратов рядом с нервом. Такая процедура способна уменьшить симптомы, но не устраняет механическое сдавление и не заменяет операцию при нарастающем неврологическом нарушении.

Когда показана операция

Операцию рассматривают, когда установлена причина симптомов и ожидаемая польза превышает риск. Основные показания — стойкая ограничивающая боль, существенно нарушенная ходьба, неэффективность подходящего лечения без операции, нарастающая слабость или клинически значимое сдавление спинного мозга. При умеренной и тяжёлой шейной миелопатии обычно требуется хирургическая декомпрессия; при лёгкой форме решение принимают индивидуально с обязательным наблюдением.

При поясничной грыже удаляют фрагмент диска, сдавливающий нерв. Для этого могут использовать микроскоп или эндоскоп. При стенозе расширяют пространство для нервных структур — выполняют декомпрессию. Доступ и объём удаления тканей выбирают по анатомии, а не только по размеру разреза.

Фиксация винтами и межпозвонковыми имплантами нужна при определённых вариантах нестабильности, деформации или риске потери опоры после декомпрессии. Даже при спондилолистезе она требуется не всегда. Освобождение нерва прежде всего направлено на уменьшение связанных с его сдавлением симптомов; часть боли в самой спине может сохраниться.

Пример спондилодеза.

Радиочастотная денервация

Радиочастотная денервация, или РЧД, предназначена для уменьшения боли, исходящей от фасеточных суставов. Мишенью служат медиальные ветви задних ветвей спинномозговых нервов, передающие болевые сигналы от суставов. При диагностической блокаде рядом с ними вводят местный анестетик, чтобы проверить, уменьшается ли привычная боль. Для РЧД через кожу под рентгеновским контролем устанавливают тонкие электроды рядом с выбранными нервными ветвями. Радиочастотная энергия нагревает небольшой участок нерва и уменьшает передачу болевых сигналов.

Радиочастотная денервация под рентгенологическим контролем. На боковом снимке видны электроды у костных ориентиров, рядом с которыми проходят небольшие нервные ветви, передающие боль от фасеточных суставов.

Внешний вид операционного поля. Электроды установлены.

Нерв Люшка, или возвратный менингеальный нерв, участвует в передаче боли от задних отделов наружного кольца межпозвонкового диска и задней продольной связки. Он отличается от медиальных ветвей, служащих мишенью фасеточной РЧД. Поэтому перед вмешательством важно установить, какая структура вызывает боль.

Метод могут обсуждать при длительной локальной боли, если упражнения и лекарства не дали достаточного эффекта, а диагностическая блокада медиальных ветвей вызвала убедительное временное облегчение. РЧД не удаляет грыжу, не расширяет позвоночный канал и не устраняет сдавление спинного мозга или корешка.

Результаты исследований эффективности РЧД неоднозначны, поэтому её не предлагают всем пациентам с болью в спине. Облегчение бывает разным по выраженности и продолжительности; у части людей значимого эффекта нет. Нервные волокна способны восстанавливаться, и боль может вернуться. Возможны временная болезненность или онемение в области воздействия, реже — кровотечение, инфекция и повреждение соседних нервных структур.

Противопоказания и ограничения

Плановое вмешательство откладывают при активной инфекции, некорригированном нарушении свёртывания крови или тяжёлом нестабильном состоянии, которое делает процедуру небезопасной. Перед лечением оценивают сопутствующие заболевания и приём препаратов, влияющих на свёртывание; самостоятельно отменять их не следует. Возраст сам по себе не исключает операцию.

Отсутствие соответствия между симптомами и находкой на МРТ — основание пересмотреть диагноз, а не увеличивать объём операции. РЧД не показана, если суставной источник боли не подтверждён или диагностическая блокада не дала нужного ответа. При нарастающих неврологических нарушениях сначала выясняют причину сдавления нервов и определяют необходимое лечение.

Восстановление

После лечения нагрузку увеличивают постепенно. Сроки зависят от исходного состояния нервов и объёма вмешательства: после удаления грыжи, декомпрессии и фиксации программы различаются. Упражнения, восстановление выносливости и контроль сопутствующих заболеваний остаются частью лечения. Онемение и слабость могут проходить медленнее боли, особенно если нерв был сдавлен длительно. В некоторых случаях, процедуру будет необходимо проводить повторно, через определенный врачом и клинической необходимостью промежуток времени.

Когда нужна срочная помощь

Острая задержка мочи или недержание, онемение промежности, быстро нарастающая слабость в руках или ногах требуют немедленного обращения за медицинской помощью. При поясничном поражении это может быть синдром конского хвоста — сдавление пучка нервных корешков. Ожидание планового приёма в такой ситуации может привести к стойкому нарушению функций.