Комплексное лечение интракраниальных метастазов

Метастазы головного мозга — это опухолевые очаги, образованные клетками рака, возникшего в другом органе. Обычно клетки попадают в мозг с кровотоком. Такой очаг сохраняет особенности первичной опухоли: например, метастаз рака лёгкого в мозге остаётся проявлением рака лёгкого. Это важно, поскольку происхождение и молекулярные свойства опухоли влияют на выбор лечения.

Источники метастазов

Чаще всего метастазы в мозг связаны с раком лёгкого и молочной железы, меланомой, раком почки и толстой кишки. Они могут появиться во время лечения основного заболевания или спустя годы после него. Иногда очаг в мозге обнаруживают раньше первичной опухоли. Даже после обследования её источник удаётся установить не всегда.

Клинические проявления

Симптомы зависят от расположения и размера очагов, отёка окружающих тканей и возможного кровоизлияния. Возможны головная боль, тошнота, слабость или онемение руки и ноги, нарушение речи, зрения, равновесия, памяти и поведения. Иногда первым проявлением становится эпилептический приступ. Небольшие очаги могут не вызывать жалоб и выявляться при плановом обследовании. Внезапное нарушение речи или движений, первый судорожный приступ, выраженная сонливость требуют неотложной медицинской помощи.

Диагностика

Основное исследование — МРТ головного мозга с контрастированием. Оно показывает число, размеры и расположение очагов, отёк и влияние на соседние структуры. При необходимости срочной оценки, в частности при подозрении на кровоизлияние, используют КТ. Отёк и накопление контраста встречаются при разных заболеваниях и сами по себе не доказывают наличие метастаза.

Врач учитывает ранее перенесённые онкологические заболевания, осмотр и результаты исследований. Для оценки процесса вне мозга могут потребоваться КТ грудной клетки, брюшной полости и таза и другие обследования по предполагаемому источнику. Эндоскопию желудка или кишечника назначают по показаниям. Если диагноз неясен, исследуют ткань, полученную при биопсии или операции. Гистологический и молекулярный анализ помогают уточнить происхождение опухоли и подобрать препараты.

ПЭТ КТ всего тела с ФДГ

Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ помогает искать первичную опухоль, оценивать распространённость заболевания и ответ на лечение. Для исследования вводят ФДГ — меченый аналог глюкозы, который может накапливаться в опухолевых тканях. Не все опухоли хорошо видны этим методом, а повышенное накопление бывает и при воспалении. ПЭТ/КТ назначают, когда результат может повлиять на дальнейшую тактику. МРТ всего тела с диффузионными последовательностями — отдельное исследование, при котором радиоактивную глюкозу не вводят.

Метастаз рака лёгкого в левой лобной доле на МРТ с контрастированием. Вокруг одиночного узла виден отёк.

Типы интракраниальных метастазов

Очаги в веществе мозга бывают одиночными и множественными. По строению они могут быть солидными — преимущественно из опухолевой ткани, кистозными — с полостью, заполненной жидкостью, или смешанными. В некоторых возникают кровоизлияния. Отдельная форма — лептоменингеальное поражение: опухолевые клетки распространяются по мягким оболочкам и спинномозговой жидкости. Эта форма требует другого подхода к обследованию и лечению.

Множественные очаги и окружающий их отёк на двух уровнях МРТ одного клинического наблюдения.

Лечение

Тактику определяет команда нейрохирургов, онкологов и радиотерапевтов. Учитывают симптомы, суммарный объём и расположение очагов, свойства первичной опухоли, заболевание вне мозга и общее состояние человека. Цель лечения — контролировать опухолевый процесс, уменьшить симптомы и сохранить самостоятельность пациента.

Операция позволяет убрать доступный очаг, уменьшить сдавление мозга и получить ткань для исследования. Она особенно важна при крупных образованиях с выраженными симптомами. После удаления нередко проводят прицельное облучение области операции, чтобы снизить риск местного рецидива.

Стереотаксическая радиохирургия направляет излучение точно на очаг. Её используют при небольших метастазах, в том числе у отдельных пациентов с многочисленными очагами. Решение зависит не только от их количества: важны общий объём, размеры и близость чувствительных структур. В некоторых случаях облучение разделяют на несколько сеансов. Облучение всего мозга сохраняет значение, когда прицельное лечение не подходит; по возможности применяют способы снижения воздействия на память.

Лекарственное лечение может включать химиотерапию, таргетные препараты и иммунотерапию. Для некоторых видов рака доступны средства, действующие и на метастазы в мозге. Выбор зависит от молекулярных характеристик опухоли. При выраженных неврологических симптомах местное лечение обычно требуется независимо от лекарственной схемы. Для уменьшения отёка врач может назначить кортикостероиды, а после приступов — противосудорожные препараты. После лечения необходимы контрольные МРТ, иногда реабилитация.

ПЭТ головного мозга с аминокислотами

После облучения изменения на МРТ могут быть связаны как с активной опухолью, так и с реакцией тканей на лечение. ПЭТ с меченым метионином или другими аминокислотными препаратами дополняет МРТ и помогает различать эти состояния. Результат оценивают вместе с клинической картиной и предыдущими снимками; иногда для уточнения требуется наблюдение или биопсия.

МРТ

ПЭТ с метионином

Пример олигодендроглиомы правой лобной доли. МРТ показывает строение тканей, ПЭТ — накопление радиофармпрепарата. Этот метод используют при обследовании как первичных опухолей, так и метастазов.