Микрохирургическое удаление первичных опухолей головного мозга

Первичные опухоли образуются из клеток мозга или его оболочек. Их строение и скорость роста различаются. Для выбора лечения важно установить точный тип опухоли, оценить её расположение и влияние на работу мозга.

Астроцитомы и олигодендроглиомы

Астроцитомы и олигодендроглиомы относятся к глиомам — первичным опухолям центральной нервной системы. Диффузные формы растут между клетками мозга и обычно не имеют чёткой границы с окружающей тканью. Скорость роста и чувствительность к лечению различаются, поэтому одного названия «глиома» недостаточно для выбора тактики.

Первым проявлением может стать эпилептический приступ. Возможны также головная боль, слабость или онемение конечностей, нарушения речи, памяти и внимания. Симптомы зависят от расположения опухоли; иногда её обнаруживают случайно.

Основное исследование — МРТ головного мозга, обычно с контрастированием. Окончательный диагноз устанавливают по ткани, полученной при удалении опухоли или биопсии. Помимо исследования под микроскопом, определяют молекулярные особенности. У взрослых для диагностики диффузных глиом важны изменения генов IDH1 или IDH2. Для олигодендроглиомы необходимо сочетание мутации IDH и коделеции 1p/19q — утраты определённых участков двух хромосом. Эти признаки помогают различить опухоли и подобрать лечение. Степень злокачественности по классификации ВОЗ характеризует особенности опухоли и её агрессивность; её следует отличать от стадии заболевания.

МРТ пациентов с олигодендроглиомой в лобной и височной долях.

Цель операции — удалить максимально возможный объём опухоли, сохранив движения, речь и другие функции. Если безопасное удаление невозможно, может потребоваться биопсия для уточнения диагноза. В отделении операции проводят под микроскопом, с использованием интраоперационной навигации и ультразвукового сканирования. Нейромониторинг помогает контролировать работу важных нервных структур во время вмешательства.

Нейронавигация сопоставляет положение инструмента с заранее выполненной МРТ. Хирург видит ориентиры в нескольких проекциях и планирует доступ с учётом важных структур мозга. Во время удаления опухоли ткани могут смещаться, поэтому навигационные данные оценивают вместе с картиной в микроскопе, нейромониторингом и интраоперационным УЗИ.

Сагиттальная проекция

Аксиальная проекция

Два экрана нейронавигации во время операции на опухоли мозга. Жёлтый маркер обозначает точку, в которой при стимуляции получен двигательный ответ.

Разметка границ опухоли и важных зон в мозге, с внесением в навигационную модель, для увеличения точности вмешательства.

В первую неделю после операции врачи наблюдают за неврологическим состоянием и восстановлением пациента; длительность пребывания в стационаре индивидуальна. После получения гистологического и молекулярного заключения нейроонкологический консилиум определяет дальнейшую тактику. Она может включать наблюдение с контрольными МРТ, лучевую терапию и химиотерапию. Выбор зависит от типа и степени опухоли, её остаточного объёма и состояния пациента.

Глиобластомы

Глиобластома — быстрорастущая диффузная глиома 4-й степени по классификации ВОЗ. В современной классификации её относят к опухолям без мутаций IDH1 и IDH2 — IDH-wildtype. Однако одного отсутствия этих мутаций недостаточно для диагноза: учитывают строение ткани и другие молекулярные признаки. Астроцитома с мутацией IDH, даже 4-й степени, относится к отдельному типу опухоли.

Проявления могут нарастать в течение недель: появляются слабость, нарушения речи, изменения поведения, головная боль или эпилептические приступы. МРТ с контрастированием показывает расположение опухоли и окружающий отёк. Диагноз подтверждают исследованием ткани; дополнительно оценивают молекулярные признаки, в том числе метилирование промотора MGMT, помогающее планировать лекарственное лечение.

Объём удаления имеет значение, но прогноз зависит также от биологии опухоли, возраста и общего состояния. Приоритет — максимально безопасное удаление. Отдельные опухолевые клетки распространяются за пределы видимого узла, поэтому операция не заменяет последующее лечение.

Для лучшего различения тканей в отделении используют флуоресцентную, или метаболическую, навигацию. Один из вариантов — применение 5-аминолевулиновой кислоты, или 5-АЛК: в ткани ряда глиом накапливается флуоресцирующее вещество, которое становится заметным при специальном освещении. Особенно полезен метод при некоторых глиомах высокой степени злокачественности. Свечение помогает различать часть опухолевой ткани, но не показывает каждую опухолевую клетку и не гарантирует полного удаления. Метод дополняют нейромониторингом и другими средствами интраоперационного контроля.

Обычный свет

Флуоресценция

Флуоресцентная навигация при удалении глиобластомы. Слева — вид в обычном свете, справа — та же область в режиме флуоресценции. Ярко-розовое свечение помогает различать опухолевую ткань.

Во время удаления глиомы можно использовать интраоперационное УЗИ. Через операционный доступ хирург получает изображение тканей в режиме реального времени и при необходимости сопоставляет его с МРТ в системе нейронавигации. Это помогает уточнять положение опухоли и анатомических ориентиров по ходу операции, когда ткани смещаются, а также искать возможные остатки опухоли. УЗИ дополняет микроскоп, навигацию и контроль функций нервной системы. Возможности метода зависят от расположения опухоли, качества изображения и опыта его интерпретации; само по себе УЗИ не гарантирует полного удаления.

МРТ до операции

УЗИ во время операции

Глиобластома правой височно-теменной области. Слева — МРТ до операции (красный маркер), справа — УЗИ во время операции. Опухоль- более светлое пятно.

После операции лечение продолжается на базе Центра. Для многих пациентов стандартная схема включает шестинедельный курс лучевой терапии одновременно с темозоломидом, затем — отдельные циклы химиотерапии. Продолжительность и состав лечения адаптируют к состоянию пациента. В отдельных случаях рассматривают протонную терапию на комплексе «ПРОМЕТЕУС». Она позволяет иначе распределить дозу облучения и уменьшить нагрузку на некоторые здоровые ткани, но не является универсально более эффективным вариантом. Метод выбирают после сравнения планов облучения.