Новые технологии в нейроонкологии

Современные технологии позволяют точнее направлять лечение на опухоль и сочетать разные способы воздействия. Одни помогают видеть её во время операции, другие доставляют излучение в выбранную область снаружи, через сосуды или непосредственно в послеоперационную полость. Метод выбирают по особенностям опухоли и состоянию пациента.

Некоторые из описанных подходов применяются по исследовательским протоколам: их безопасность и результаты продолжают изучать. Возможность участия обсуждают на очной консультации нейрохирурга и консилиуме. Для первичного отбора важны сохранённая самостоятельность и удовлетворительное общее состояние; окончательные условия зависят от конкретной программы.

После облучения или радионуклидной терапии изменения на МРТ иногда временно увеличиваются из-за реакции тканей — это называют псевдопрогрессией. Она возможна не только в первый месяц: после химиолучевого лечения глиом особенно важны первые 12 недель, иногда изменения появляются позже. Отличить их от роста опухоли помогают динамика состояния, повторная МРТ и, по показаниям, ПЭТ/КТ. Если отёк вызывает симптомы, врач назначает противоотёчное лечение. Противосудорожные препараты нужны при приступах или иных индивидуальных показаниях; автоматически всем пациентам их не назначают.

Протонная предоперационная стереотаксическая лучевая терапия при злокачественных глиомах и метастазах

При этой последовательности лечения сначала точно облучают опухоль, затем выполняют её микрохирургическое удаление. Стереотаксическое наведение позволяет сопоставить положение очага с планом облучения. Большую часть энергии протоны отдают на заданной глубине. В подходящих случаях это позволяет уменьшить дозу в некоторых окружающих здоровых тканях. Возможную пользу оценивают при сравнении индивидуальных планов облучения.

Синхротрон протонного комплекса «Прометеус» в МРНЦ им. А. Ф. Цыба. Здесь ускоряют протоны, которые затем направляют к области облучения.

Кресло для пациента протонного комплекса «Прометеус».

Индивидуальные маски, изготавливаются для пациентов индивидуально.

Предоперационная протонная терапия глиом высокой степени злокачественности — исследовательский подход. В МРНЦ им. А.Ф. Цыба зарегистрировано исследование I фазы: оно прежде всего оценивает переносимость и безопасность такого лечения. После операции лечение продолжают с учётом гистологического и молекулярного диагноза. Влияние такой последовательности на отдалённые результаты ещё предстоит установить.

Для рассмотрения этого варианта важны впервые выявленный очаг с МРТ-признаками глиомы высокой степени злокачественности, его расположение и объём, позволяющие удалить контрастирующуюся часть максимально полно и безопасно. Окончательный диагноз устанавливают по ткани опухоли. Предоперационную протонную терапию при метастазах также рассматривают индивидуально; её нельзя автоматически приравнивать к изученной схеме лечения глиом.

Предоперационная радиохирургия при метастазах в головной мозг

Радиохирургия — прицельное облучение высокой дозой, без хирургического разреза. В применяемой отделением последовательности его проводят перед удалением метастаза, а операцию планируют через 24–48 часов. Облучают хорошо различимый очаг до изменения его формы во время вмешательства.

Такой подход позволяет заранее выполнить лучевой этап лечения выбранного метастаза и может сократить общий срок местного лечения. Его сравнивают с облучением послеоперационной полости; долгосрочное превосходство одной последовательности над другой окончательно не установлено. После него продолжают наблюдение и, при необходимости, лечение других очагов. Если требуется срочно устранить сдавление мозга либо диагноз неясен, порядок действий может быть иным.

Лечение рецидивных глиом высокой степени злокачественности

Локальное введение препарата с актинием 225 и субстанцией P

После повторного удаления опухоли в её полость можно установить катетер с подкожным резервуаром. Через него вводят препарат, в котором радиоактивный актиний-225 соединён с молекулой субстанции P. Задача — доставить альфа-излучение непосредственно в область остаточной опухоли. Это исследовательская терапия: ранние исследования позволяют оценивать переносимость, но не доказывают превосходство над другими вариантами лечения.

Метод рассматривают только при подтверждённом рецидиве после стандартного лечения и наличии самостоятельных показаний к повторному удалению опухоли. Полость резекции не должна сообщаться с желудочковой системой: иначе препарат может распространиться с ликвором за пределы намеченной зоны. Необходима возможность регулярно приезжать в Центр для осмотра, МРТ и предусмотренного протоколом ПЭТ-контроля. Установку резервуара и введение препарата планируют совместно нейрохирург и специалист по радионуклидной терапии.

Радиоэмболизация с иттрием 90

Через микрокатетер в артерии, питающие опухоль, вводят микросферы с иттрием-90. Они задерживаются в мелких сосудах и создают источник облучения внутри выбранной области. При опухолях головного мозга этот способ лечения исследуют; особое внимание уделяют точности доставки и защите здоровой нервной ткани.

При отборе учитывают ранее проведённую операцию и химиолучевое лечение, время после облучения, объём очага и строение питающих артерий. В описанной программе рассматривают область объёмом не более 150 см³; дополнительные ограничения определяются протоколом. Нейроинтервенционная команда должна подтвердить возможность безопасно подвести катетер не более чем из двух позиций и охватить все контрастирующиеся компоненты очага. Обязательны последующие приезды на МРТ и ПЭТ-контроль. Основной вопрос отбора — удастся ли доставить микросферы к опухоли, сохранив кровоснабжение здорового мозга.

Лечение рецидивных менингиом

Если повторная операция или дополнительное наружное облучение невозможны, обсуждают радионуклидную терапию: 177Lu-DOTATATE, 177Lu-ПСМА, а в отдельных исследовательских ситуациях — препараты с актинием-225. Эти средства различаются по молекуле-мишени и виду излучения; они не взаимозаменяемы.

Выбор начинают с пересмотра ткани опухоли и иммуногистохимического исследования. ПЭТ/КТ или ОФЭКТ/КТ помогают установить, накапливает ли менингиома подходящий диагностический препарат. Для 177Lu-DOTATATE оценивают соматостатиновые рецепторы, для ПСМА-направленного лечения — соответствующую мишень. При недостаточном накоплении ожидать прицельного воздействия нельзя.

Рассматриваются морфологически подтверждённые неоперабельные и/или рецидивные менингиомы любой степени, при отсутствии блока ликворных путей и декомпенсации внутричерепного давления. Такое лечение пока не является общим стандартом для менингиом: 177Lu-DOTATATE изучается в рандомизированных исследованиях, а опыт ПСМА-направленных и актиниевых препаратов значительно меньше. Решение учитывает функцию почек, показатели крови, предыдущую терапию и доступный исследовательский протокол.