Три в одном: операции на печени и желудке удалось совместить

Очередная пациентка с метастатическим раком желудка выписана из нашего института — МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала НМИЦ радиологии Минздрава России после нестандартной и «эксклюзивной» операции, которая открывает новые перспективы лечения этого вида злокачественных заболеваний.

Несмотря на постоянное развитие технологий и совершенствование диагностических и лечебных методов в онкологии, рак желудка все еще остается одним из самых распространённых и агрессивных опухолей во всем мире, и зачастую имеет неблагоприятный прогноз.

У пациентки из Московской области в конце 2022 года обнаружили рак желудка на поздней стадии, с метастазами в печени. По месту жительства ей предложили только паллиативное и поддерживающее лечение. Однако, не удовлетворившись таким прогнозом, 64-летняя женщина обратилась МНИОИ им. П.А. Герцена за вторым мнением. Она оказалась на консультации у д.м.н. А.Б. Рябова, заместителя генерального директора по хирургии и руководителя отдела торакоабдоминальной онкохирургии. Случай оказался не совсем типичным: у пациентки была небольшая по размерам аденогенная опухоль – 3 см, которая, минуя мышечный слой желудка и регионарные лимфатические узлы, уже имела 3 отдаленных опухолевых очага в печени. Кроме этого, опухоль располагалась на стыке двух органов — желудка и пищевода, образуя так называемый кардиоэзофагеальный рак.

Первым делом врачи путем диагностической лапароскопии исключили поражение брюшины и наличие свободных опухолевых клеток в брюшной полости, что бывает нередко при 4-й стадии заболевания. После этого было решено включить пациентку в научное исследование, которое проводится в Институте. В научной литературе имеются публикации, посвященные успешному лечению больных раком желудка с метастазами, однако они исчисляются единицами.

– На междисциплинарном онкологическом консилиуме совместно с химиотерапевтами и хирургами из абдоминального отделения, которые занимаются опухолями печени,  был составлен индивидуальный план лечения, — рассказывает  лечащий врач пациентки к.м.н. Нуриддин Абдулхакимов. – После прохождения 4-х курсов предоперационной многокомпонентной химиотерапии мы отметили, что опухоль и метастазы значительно уменьшились в размерах. Учитывая удовлетворительное состояние пациентки, было решено продолжить химиотерапию до восьми курсов.

Результаты порадовали: сама опухоль уменьшилась до 5 мм, а очаги в печени в размерах стали меньше в 2-3 раза. Самочувствие пациентки заметно улучшилось, жалобы на дисфагию и боль ушли. Если бы пациентке назначили паллиативную химиотерапию и получили такие же хорошие результаты, врачи следовали бы тактике наблюдения и повторного лекарственного лечения при рецидиве.

— Оценив все обстоятельства данного клинического случая, мы решили пойти по более радикальному пути, — поясняет А.Б. Рябов. — Пациентку подготовили к оперативному лечению, в ходе которого планировалось одновременно удалить саму опухоль в желудке, все метастазы в печени, а также провести реконструкцию пищеводно-желудочного перехода, чтобы избежать постоянной изжоги в послеоперационном периоде.

— На этом пути было много вопросов,-  продолжает Андрей Борисович, —  первый из них – сможем ли мы удалить метастазы, которые располагались в разных сегментах печени, не делая у возрастной пациентки рискованную обширную резекцию. В ходе операции наши коллеги из отделения ультразвуковой диагностики под руководством д.м.н.С.О. Степанова выполнили интраоперационное исследование печени и подтвердили, что других опухолевых очагов нет, а существующие три возможно удалить без большой  функциональной нагрузки на орган. Специалисты из абдоминального отделения, которые занимаются хирургией печени – к.м.н. В.В. Копылов и  д.м.н. В.С. Трифанов, выполнили этап удаления метастатических очагов печени.

Дальше хирургам предстояло ответить еще на один важный вопрос: можно ли через доступ, который осуществлен для вмешательства на печени, выполнить резекцию желудка и пищевода с опухолевым очагом? Во-первых, это два абсолютно самостоятельных метода оперативного вмешательства, а, во-вторых, при опухолях пищеводно-желудочного перехода нередко требуется отдельный межреберный доступ в грудную полость. Операция могла пойти по различному многоэтапному пути, и команда анестезиологов была готова к любому из этих вариантов.

— Тот факт, что опухоль на фоне проведенной химиотерапии уменьшилась до 5 мм, позволил нам выполнить резекцию пищевода прямо из брюшной полости и достичь радикальных и чистых краев резекции,- поясняет А.Б. Рябов. – Таким образом, нам удалось через один разрез в животе удалить все метастазы в печени и саму опухоль пищеводно-желудочного перехода, а затем осуществить третий, реконструктивный этап операции.

Хирурги сделали вставку из тонкой кишки длиной около 10-12 см между пищеводом и желудком для того, чтобы отдалить эти органы друг от друга и снизить частоту заброса кислого содержимого желудка в пищевод.  Как показывает опыт МНИОИ им. П.А. Герцена, такой метод реконструкции имеет очень много преимуществ.

В настоящее время пациентка проходит курс реабилитации и постепенно возвращается к нормальной, социально-активной жизни.

— Мы очень активно наблюдаем всех онкологических больных после наших операций, — отметил академик РАН генеральный директор НМИЦ радиологии Минздрава России А. Д. Каприн. — Как правило, после выписки пациенты проходят контрольное обследование раз в три месяца. Но эти больные, учитывая эксклюзивность и единичность таких случаев, требуют более тщательного наблюдения, и мы стараемся приглашать их на проверку  ежемесячно, следить за активностью, качеством жизни, отслеживать и вовремя реагировать на появление каких-либо отклонений в послеоперационный период.

Пресс-служба НМИЦ радиологии Минздрава России