Рак ротоглотки

Вам поставили диагноз: рак ротоглотки?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака ротоглотки.Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака ротоглотки. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Рак ротоглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия ротоглотки.

Ротоглотка представляет собой продолжение глотки от верхней поверхности мягкого неба до уровня верхней поверхности подъязычной кости (или дна ямки надгортанника). В ее состав входят основание языка, нижняя (передняя) поверхность мягкого неба и язычок, передние и задние небные дужки, язычно-миндаликовая борозда, глоточные миндалины, а также боковые и задняя стенки.Статистика (эпидемиология)

В структуре заболеваемости по отношению ко всем злокачественным новообразованиям рак ротоглотки составляет 0,7% у мужчин и 0,09% у женщин России. Чаще всего поражение локализуется в области небных миндалин – 63,7%, у 20,8% — в корне языка, у 9,1% — в области задней стенки глотки, у 5,2% — в области мягкого неба.
Наиболее часто заболевание выявляется в возрасте от 40 до 54 лет. За счет скрытого начального периода, зачастую, недуг диагностируется на 3 – 4 стадии, причем в половине случаев выявляются метастазы в лимфоузлах.
В настоящее время увеличение заболеваемости раком ротоглотки связывают с вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18-го типа. Предполагается, что определение ВПЧ-статуса опухоли будет иметь прогностическую значимость и создаст предпосылки для проведения профилактических мероприятий.

Морфологическая классификация рака ротоглотки

По цитологической картине рак, локализующийся в ротоглотке, может быть различных типов, но на практике чаще встречаются два:

1. плоскоклеточный ороговевающий;
2. плоскоклеточный неороговевающий.

Стадии и симптоматика

На ранних стадиях рака ротоглотки больной может не предъявлять жалобы, возможно пациент будет испытывать чувство дискомфорта и инородного тела в горле. При этом пациент зачастую к врачам не обращается. Основные симптомы заболевания при злокачественных опухолях ротоглотки на более поздних стадиях (II-III ст.) является наличие опухолевого образования в горле, чувство инородного тела. Так же дополнительными симптомами могут быть — боль и быстрый рост опухоли, наличие увеличенных узлов на шее. При IV стадии возможно нарушение функции глотания, дыхания и наличие увеличенных узлов на шее, вовлечение в опухолевый процесс соседних органов, кровохарканье или эпизоды кровотечения из полости рта.
Классификация злокачественных заболеваний (TNM) по стадиям основана на таких критериях, как размеры опухоли (T), поражение окружающих лимфоузлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Согласно данному разделению определяется объем хирургического вмешательства и рациональность назначения курсов лучевой и химиотерапии.

Классификацией опухолей ротоглотки:
Классификация по системе TNM [8]
Т – первичная опухоль:
TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
T0 – первичная опухоль не определяется;
Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении;
Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении;
Т4а – опухоль распространяется на соседние структуры: глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шиловидно-язычную), медиальную пластинку крыловидного отростка основной кости, нижнюю челюсть, твердое нѐбо, гортань;
Т4b – опухоль распространяется на: крыловидные мышцы, крыловидные отростки основной кости, латеральную стенку носоглотки, основание черепа или на стенку сонной артерии.
N – регионарные лимфатические узлы (общие для опухолей головы и шеи):
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении;
N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
М – отдаленные метастазы.
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
М1 – имеются отдаленные метастазы.
рTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
Гистопатологическая дифференцировка.
Степень злокачественности (G) карцином:
GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – умеренная степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцированная карцинома.
Стадии:
Стадия 0 TisN0 М0
Стадия I T1 N0М0
Стадия II T2 N0М0
Стадия III T3N0 М0
T1, T2 , T3 N1 М0
Стадия IVA T1, T2 , T3 N2 М0
T4a N0 , N1 , N2М0
Стадия IVB T4bЛюбая N М0; Любая T N3 М0
Стадия IVC Любая T Любая N М1

Причины возникновения рака ротоглотки и факторы риска

Возникновение злокачественного очага в ротоглотке может быть первичным процессом или вторичным, в результате озлокачествления доброкачественного образования. Малигнизация клеток может наблюдаться вследствие воздействия провоцирующих факторов, например:

1. курение, жевание табака;
2. злоупотребление алкоголем;
3. некачественные, неудобно установленные зубные протезы.

Кроме того, стоит отметить состояния и фоновую патологию, повышающую риск перерождения тканей в злокачественные:

1. воспалительные процессы (гайморит, тонзиллит, фарингит);
2. лейкоплакия, эритроплакия глотки;
3. папилломы;
4. иммунодефицит.

Диагностика рака ротоглотки

Иногда рак ротоглотки становится находкой при осмотре у ЛОР-врача или на приеме у стоматолога. Чтобы подтвердить злокачественное происхождение, проводится биопсия опухоли при фарингоскопии, с последующим гистологическим исследованием.

1. Для оценки распространенности процесса проводится риноскопия,
2. отоскопия, ларингоскопия, томография и биопсия лимфоузлов.
3. компьютерная томография органов грудной клетки
4. компьютерная томография органов брюшной полости
5. магнитно-резонансная томография головного мозга
6. сцинтиграфия костей
7. позитронно-эмиссионная компьютерная томография
8. Определение ДНК HPV (вирус папилломы человека ) 16 и 18 подтипов в опухоли методом ПЦР

Методы лечения рака ротоглотки

1. Хирургическое лечение;
2. Лучевая терапия;
3. Лекарственная терапия: (химиотерапия; таргетная терапия, иммунотерапия);
4. фотодинамическая терапия

Основным методом в лечении является хирургическое удаление опухоли. В случае прорастания рака в гортань, выполняется частичное удаление глотки и полное удаление гортани с последующим формированием трахеостомы, эзофагостомы и ортостомы. Через 3 — 6 месяцев осуществляется пластика глотки и восстанавливается естественная проходимость пищи. На 1-2 стадиях используют хирургическое лечение. Начиная с 3 стадии рекомендуется комбинация с лучевой и химиотерапией, в том числе при неоперабельности опухоли.

Лучевая терапия при раке ротоглотки
Лучевая терапия в нашем центре претерпела ряд усовершенствований, благодаря которым все риски были сведены к минимуму. Применяется лучевая терапия с модулированной интенсивностью, то есть пучки проецируются лишь на указанную область ракового поражения. Этот метод гарантирует, что окружающие клетки и органы получат минимальную дозу радиации.
Виды лучевой терапии:
— дистанционная лучевая терапия;
— 3D-конформное облучение;
— модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT);
Лучевая терапия в нашей клинике применяется как в качестве самостоятельного курса, так и в комбинации с химиотерапией и хирургическим лечением.
Хирургическое вмешательство
Вмешательство хирургов требуется на начальном этапе рака, когда опухоль операбельна. Затем может следовать лучевая или химиотерапия. Обычно при раке ротоглотки делается разрез в области шеи или челюсти. Количество удаленной ткани зависит от размеров опухоли. Также могут быть удалены лимфатические узлы шеи. Послеоперационное облучение направлено на уничтожение возможных оставшихся злокачественных клеток.
Химиотерапия при раке ротоглотки
Подразумевает использование противоопухолевых (цитотоксических) препаратов для уничтожения раковых клеток. При раке ротоглотки используют обычно препараты платины и таксаны.
Таргетная терапия — это лечение препаратами, которые поражают только раковые клетки. Без доступа к питательным веществам опухоли перестают разрастаться и погибают. Это их главное преимущество перед другими видами лечения. В таргетной терапии опухоли используют препарат Цетуксимаб.
Фотодинамическая терапия
Представляет собой инновационную методику лечения и диагностики злокачественных новообразований, которая включает применение фотосенсибилизирующих веществ и лазерного облучения пораженных раком тканей.

Профилактические мероприятия после лечения рака ротоглотки

Ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.
Дальнейшее ведение
После проведенного лечения больные нуждаются в тщательном регулярном и длительном наблюдении.
Сроки наблюдения:
первые полгода – ежемесячно;
вторые полгода – через 1,5–2 месяца;
второй – третий год – через 3месяца;
четвертый-пятый год – через 4–6 месяцев;
после пяти лет – через 6–12 месяцев.
Индикаторы эффективности лечения
Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:
1. Пальпация лимфатических узлов подчелюстной области и шеи с двух сторон (от сосцевидного отростка до ключицы).
2. Орофарингоскопия, ларинго- и гипофарингоскопия (зеркальная или эндоскопия).
3. КТ или МРТ по показаниям.
4.. УЗИ л/узлов шеи.
Критерии оценки
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
1. Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
2. Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
3. Стабилизация (без изменений) — уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
4. Прогрессирование — увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Осложнения противоопухолевого лечения рака ротоглотки и их коррекция.

Качество жизни пациента, перенесшего лечение по поводу рака ротоглотки, определяется восстановлением адекватного питания, а также функций дыхания и речи. Залогом успешной реабилитации пациентов после хирургического удаления рака ротоглотки является адекватное одномоментное восстановление образующегося дефекта тканей, первичное заживление операционной раны (хирургическая техника, антибактериальная профилактика, рациональное ведение послеоперационного периода). При этом в ранние сроки после операции у больных удается восстановить глотание, естественный приём пищи и адекватное дыхание. Для восстановления речи при необходимости проводятся занятия с логопедом, психологом, применяются программы психопрофилактики.

Прогноз заболевания

Прогноз зависит от стадии опухолевого процесса, чувствительности опухоли к химиолучевому лечению, ассоциации опухоли с HPV (папиллома вирус человека). Наиболее важными факторами прогноза при раке ротоглотки являются эффективность химиолучевого лечения первичной опухоли и региональных метастазов, а также степень лечебного патоморфоза в опухолевых узлах, что определяется после операции. При IV степени лечебного патоморфоза выживаемость достигает 100 %, при II–III степени – около 60 %. Эффективность химиолучевого лечения при раке ротоглотки выше в отношении первичной опухоли (около 80 % полных регрессий), чем в отношении регионарных метастазов (около 40 % полных регрессий). Показано, что при HPV-ассоциированном раке ротоглотки прогноз лучше, чем при отсутствии вируса в опухолевой ткани. Прогноз ухудшается при возникновении метастазов. При достижении полной регрессии новообразования в результате химиолучевого лечения показано регулярное наблюдение и обследование пациентов с целью своевременного выполнения хирургического вмешательства в случае возникновения рецидива заболевания.
Профилактические меры по предупреждению рака:
• полноценный рацион, отказ от жареной, копченой пищи;
• сбалансированное питание с большим количеством зелени, фруктов, овощей, орехов;
• отказ от сигарет и алкогольных напитков;
• отдых в активной форме, подвижный образ жизни;
• регулярные профилактические осмотры, сдача общего анализа крови раз в год;
• регулярное посещение стоматолога, гигиена полости рта;
• отказ от работы на вредных производствах.